«C’est quand même incroyable. Pinailler parce qu’il y a du déficit, alors que l’on a permis à plusieurs dizaines de milliers de personnes de retrouver un médecin généraliste et que les demandes sont encore tellement nombreuses, j’ai trouvé cela déplacé. Ce n’est quand même pas la plus grosse dépense du département… Et celle là, elle est pour tous les habitants. Et puis franchement quels sont les médecins qu’ils avaient amenés quand ils étaient aux affaires ? Ils sont moins volubiles sur le sujet…»
Comme souvent, à l’heure de la pause mérienne, les propos sont moins policés, plus bruts, plus enflammés. Et ce conseiller départemental, membre de la majorité n’a pas hésité à se lâcher après les échanges du matin, au sujet du centre départemental de santé qui était à l’ordre du jour.

Dominique Lotte, vice président en charge du sujet, a d’abord présenté le bilan d’activité (lire ci-dessous), avant de parler des objectifs 2023. Pour souligner que la priorité sera à la poursuite du recrutement. «Car les 70 médecins ne suffisent pas pour être en adéquation avec le territoire. Je me déplace pour rencontrer les élus qui sont très demandeurs. Ma dernière visite était à Saint-Gengoux le National. Avant de rencontrer le maire, on a découvert qu’il y avait un cardiologue, alors qu’il n’y a plus assez de généralistes».
André Accary devait poursuivre : «On ne va pas baisser les bras, on va redoubler d’énergie pour retrouver de nouveaux médecins, pour répondre à la problématique qui touche nos usagers. En Saône-et-Loire, 35.000 personnes ont retrouvé un médecin traitant».
Sylvie Chambriard est alors intervenue, au nom du groupe Gauche 71, pour manifester des inquiétudes. Ce qui a ensuite donné lieu à un échange pimenté…

Sylvie Chambriard

«La mise en place des centres de santé en Saône-et-Loire a permis de proposer une solution à de nombreux citoyens privés d’accès aux soins. C’est un fait et nous avons approuvé cette démarche dès son démarrage et souhaitons qu’elle réussisse. 44 819 patients sont venus consulter un centre de santé, 30 000 patients l’ont déclaré comme médecins traitants.
Et la tâche est encore longue, puisque on estime à 57 000 habitants sans médecins traitants déclarés.
Aujourd’hui, nous prenons acte du bilan du centre départemental de santé en 2022. A travers les données très positives qui sont avancées, notamment les données d‘activités des différents centres, on voit en filigrane que le modèle tend à ralentir et cela nous inquiète.
Ce ralentissement peut s’expliquer : la patientèle des centres est souvent faite et donc le centre ne prend plus de nouveaux patients en tant que médecin traitant, de nouveaux patients potentiels ne peuvent pas obtenir un RDV, le suivi des maladies chroniques mobilise du temps médical.... Et certains projets d’antennes sont sans cesse repoussés : Anost, Chagny, Matour...
Pour répondre à ces besoins non satisfaits, il faudrait recruter d’avantage de nouveaux médecins et c’est là que le bât blesse car le recrutement des médecins s’essouffle.... Certes, une partie de l’activité est assurée par des professionnels médicaux, comme les infirmiers de pratique avancée, mais, au regard du compte administratif 2021 et du budget prévisionnel 2023, on observe un recul dans le nombre d’ETP de médecinset donc un recul dutempsmédecinsdisponible. En effet, les 70 médecins affichés dans la presse représentent en fait 40,01 Equivalent Temps Plein (ETP). Soit 2.44 ETP de moins que le Compte administratif 2021. (source : BP du CDS 2023_ postes occupés au 31/12/2022)
Nous connaissons votre engagement, mais ce que nous redoutions semble se produire : une fois la nouveauté passée, certains territoires reproduisent ce modèle, confortés par la loi de février 2022 qui établit la compétence des départements dans ce domaine. Et la concurrence entre départements se met en place, alors même que le nombre de médecins diminuent du fait de la pyramide des âges. Le Vaucluse, l’Orne, l’Ain, la Nièvre sont en train de recruter également des médecins salariés.
D’autre part, des critiques sur le coût du dispositif se font entendre, au niveau national comme au niveau local et interroge sur la viabilité économique à terme du centre départemental de santé. Celle-ci apparait fragile (après 4 ans d’activité complète) : déficit de 1 839 000 € en 2021, estimation de remboursements de l’assurance maladie en baisse dans le BP 2023. La subvention d’équilibre départementale en fonctionnement et investissement de 1,37 M € en 2022 est prévue à 1,47 M€ cette année. Les perspectives d’équilibre que vous aviez annoncées s’éloignent... Nous en arriverons ainsi à une contribution cumulée de 7 M€ !
Ne faut-il pas aussi s’interroger sur le nombre de personnels administratifs important ; avec 32 ETP au 31/12/2022, pour 40,01 ETP médecins, le ratio n’est- il pas trop élevé ?
Si l’on se réfère au rapport de la chambre régionale des comptes le nombre moyen de consultation par jour est de 61 pour 6 centres. Pouvez-vous nous éclairer sur ce chiffre car cela semble bien faible et pourrait expliquer partiellement les difficultés pour atteindre l’équilibre ?
En résumé, cela fait beaucoup de sujets d’inquiétudes pour la pérennité des centres de santé alors que les besoins d’accès aux soins de 1er recours sont toujours très important, que les communes ont beaucoup investi pour accueillir des centres ou antennes et que d’autres attendent son déploiement sur leur territoire. M. le Président vous avez fait naître beaucoup d’espoir alors comment comptez- vous répondre à ces difficultés qui apparaissent alors que vous aviez annoncé une montée en puissance de la réponse et une stabilisation de l’équilibre financier ?»

Anthony Vadot

«Effectivement on a doublé les chiffres. On avait prévu une trentaine de médecins, aujourd’hui on est à 70. Effectivement la présence médicale n’est plus la même. On avance, on multiplie les efforts. Si on n’avait rien fait, où en serait on aujourd’hui ? On stabiliserait financièrement si oui on était stable en nombre de médecins… Mais on augmente le nombre de médecins. J’en suis très fier et la somme est assez faible».

Dominique Lotte

«L’inquiétude que j’entends, moi, c’est celle des habitants. C’est cet élément qui m’inquiète ; «Quand est-ce qu’il y a un médecin chez nous ?» Oui ce que l’on a lancé a fait maillage au biveau national. Oui on est en concurrence. La question : Comment on répond à cela, comment on continue à le porter. La perspective c’est d’avoir un auto financement à 80% On n’est pas si loin de cela.
Soyons positifs nom d’une pipe !»

Jean-Luc Fonteray

«Pour répondre à Dominique Lotte, notre questionnement, nos interrogations portent sur la pérennisation. Le rapport de la chambre des comptes pointe cela. Nous sommes sur les points de vigilance et de questionnement».

André Accary

«C’est vrai qu’il faut reprendre l’histoire. Vous pourrez retrouver les déclarations que j’avais faites. J’étais parti sur 30 médecins. On est à 71. J’attends vos propositions concrètes, pas une pétition. C’est une entreprise jeune.
La 1ère étape est faite. On a structuré les 7 centres ; Quand on passe une annonce c’est pour un centre de santé spécifique. Aujourd’hui en terme de maillage, Louhans c’est le 7ème et le dernier.
Votre argument est régulier sur la concurrence. Pour vous avoir une faculté à Lyon ou Dijon, ce n’est pas de la concurrence.
Quand vous faites un constat, vous essayez d’apporter la meilleure réponse. Aujourd’hui on retrouve, avec notre centre, on retrouve des médecins maîtres de stages. C’est un atout pour avoir des professionnels de santé.
C’est moi qui a demandé le contrôle de la chambre régionale des comptes. Pourquoi ? Car quand on crée une nouvelle entreprise, il faut un regard extérieur. J’ai demandé ce contrôle, un regard, pour apporter des corrections. On va d’ailleurs corriger cette nouvelle entreprise.
Si les parlementaires étaient intervenus il y a dix ou douze ans, on n’en serait pas là.
Si on est intervenu, c’est parce que certains ne font pas leur travail. C’est nous que l’on vient voir, pas l’ARS, pas le Président de l’Ordre des médecins.
Les médecins ne sont pas arrivés tous ensemble dans un bus.
Il y a eu 7 départs en Bresse. On ne remplace pas tout le monde d’un coup. On a cinq ans d’avance. Quand on va chercher des médecins, on peut leur montrer que l’on des locaux, un maillage, un outil informatique et des médecins qui travaillent ensemble.
Si vous avez des solutions, si vous avez une technique pour recruter plus facilement des médecins, au-delà d’une pétition, je suis preneur. Mais je trouve quand même qu’on est allé assez vite.
En 2017, je me souviens des interventions de l’opposition. Les Maires eux m’ont fait confiance. Je ne pensais pas recruter des spécialistes et pourtant on y arrive.
Que voulez-vous ? Qu’on fasse des suppressions pour être à l’équilibre ?
Je ne cherche pas à faire des bénéfices. Ce qui compte c’est l’intérêt du patient.
Pour la rémunération, j’ai tranché pour la grille hospitalière. Je pouvais le faire sur le volume de consultations. Je l’assume. Il ne me semble pas anormal, de consacrer plus d’un million. Et ça va être pire. L’objectif c’est de monter à 100, 150 et pourquoi pas 200 médecins et spécialistes.
Peut être quand même que l’on peut mettre 2 millions pour la santé de nos habitants. Cela ne me gène pas. On met 36 millions sur les routes.
J’aimerai que d’autres collectivités nous aident, que l’Etat, l’ordre des Médecins, prennent les choses en main.
La philosophie c’est quoi ? En 1983 on a fait descendre le numérus clausus, en 1993 aussi. La philosophie c’était moins de médecins, moins de consultations. Les politiques ont assumé. Si on continue il n’y aura plus d’opérations ou d’accouchements en Saône et Loire.
On a le problème d’Autun avec la Maternité, demain on aura le problème dans d’autres villes. Demain ça sera Mâcon, puis Chalon
Il faut que l’on soit nombreux à dire : Ca suffit !»

Claudette Brunet Lechenault

«Je partage. On ne peut pas laisser les territoires ruraux. La problématique du numérus clausus, ce n’est pas en 83, c’était déjà dans les tuyaux avec Simone Veil.

Jean-Luc Fonteray

Au sujet du rapport de la chambre régionale des comptes
«Ce rapport est une prise d’acte du contrôle réalisé par la Chambre Régionale des Comptes sur le dispositif de centre de santé départemental, de 2017 à 2021 , initié en 2017, devant la problématique d’accès aux soins que rencontrait nos habitants. Nous avions soutenu ce projet, car, au-delà des questions liées, à l’époque à la compétence des départements sur ce point, il apportait une solution concrète aux citoyens.
L’analyse de la CRC est intéressante d’autant qu’il s’agit d’une initiative départementale qui vise à atténuer la pénurie de médecins, en complément de l’organisation historique des soins qui s’appuie sur l’exercice libéral de cette mission et donc initialement sans la nécessité d’une organisation publique territoriale. La CRC apporte une vision objective de ce dispositif et propose des pistes d’amélioration en mettant certains points en vigilance.
Si la plupart des régions de France subit la carence de médecins, la Saône-et-Loire est particulièrement concernée d’autant que notre taux de vieillissement de la population est 40% supérieur à la moyenne nationale. En lançant le centre de santé, le département a bénéficié de la primeur d’une mise à feu, en ajustant au fur et à mesure le dispositif aux réalités de terrain.
Nous prenons ainsi connaissance des recommandations de la CRC afin d’en débattre.
La capacité du département à recruter s’appuie sur les conditions d’exercice professionnel, les avantages et la rémunération proposés. La pénurie de médecins qui se généralise incitera les collectivités qui doivent se substituer à l’organisation de médecine libérale à proposer des conditions de plus en plus attractives. Cette propension à proposer toujours plus risque aussi de trouver ses limites et la préconisation de la chambre contribuera à les fixer.
La question de la rémunération des médecins appelle un équilibre fragile entre attractivité pour faciliter le recrutement, et principe de non concurrence avec l’exercice libéral ou hospitalier de la profession.
A tout le moins cette préconisation permettra d’aller vers une plus grande transparence et nous en sommes satisfaits.
Nous souhaitons savoir M. le Président sous quelle forme et quelle temporalité ces informations vont-elles être portées à la connaissance de notre assemblée ?
Cette recommandation est en effet indispensable, d’autant que des critiques se font entendre sur le dispositif au niveau local. La donnée concernant le nombre de consultations nous parait également indispensable, pour être en totale transparence sur l’activité des centres de santé qui, contrairement à la médecine libérale, comporte 20 % de temps pour des missions de santé publique.
Comme l’a déjà dit ma collègue, Sylvie Chambriat, la question du coût réel de la consultation est également un point de vigilance, quand on constate la part importante des dépenses de personnel pour des missions administratives.
La deuxième recommandation vise une meilleure information sur la réalité des coûts des centres territoriaux de santé. Une comptabilité analytique des différents centres, reprenant le nombre d’Equivalent Temps pleins (car nous savons que beaucoup de médecins exercent à temps partiel), le nombre de consultations qui doit être corrélé aux suivis de pathologies lourdes, aux visites à domicile, qui prennent beaucoup de temps médical, est indispensable à une meilleure compréhension du fonctionnement.
L’objectif initial d’équilibre financier n’est pas atteint et ne semble pas pouvoir s’améliorer significativement dans un proche avenir.
Comme évoqué par ma collègue dans le rapport précédent les ratios de consultation /médecin, coût moyen de consultation par CST seraient intéressants à analyser pour parfaire la gestion des moyens et mieux mesurer l’incidence des engagements départementaux et décider des orientations futures. C’est pourquoi, après plusieurs années de fonctionnement quelque peu « à l’aveugle », nous saluons la préconisation de la chambre qui permettra de mettre en place une analyse fine du fonctionnement et des différentes composantes de chaque Centre de Santé Territorial. C’est avec cette analyse que nous parviendrons à évaluer dans le temps le service apporté par le centre de santé à la population.
A quelle échéance cette comptabilité analytique sera-t-elle mise en place car il nous semble important de ne pas attendre les délais légaux ?
Outre l’initiative du Centre de santé, le Département doit assurer des missions obligatoires qui, si elles peuvent être mutualisés avec ceux du CST doivent néanmoins ne pas être en partie délaissées. A ce titre, nous vous avions interrogé en septembre sur les effectifs théoriques
et réels des missions départementales PMI, APA etc. ...Ces éléments ne nous sont toujours pas parvenus, les besoins sont là aussi prioritaires et sur nos compétences obligatoires.
Par cette recommandation, la CRC invite le Département à évaluer l’impact de ces aides financières sur les conditions d’accès aux soins pour sa population.
Comme précisé dans le rapport, les données financières délivrées au conseil d’exploitation mériteraient d’être davantage détaillées.
La mise en place de la comptabilité analytique et d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettront également cette évaluation.
Dans son rapport, la CRC évoque les délais de prise de rendez-vous qui augmentent naturellement avec la fidélisation de la patientèle. Elle appelle à rester vigilant sur cet indicateur.
Comme précisé dans la notification de la CRC, dans un délai d’un an à compter de la présentation de ces recommandations, vous devrez présenter dans un rapport à notre assemblée par lequel nous serons informés des actions entreprises à la suite des observations. Nous continuons d’espérer néanmoins que, s’agissant d’un dossier sur lequel vous avez toujours eu l’unanimité des élus à vos côtés, nous aurons des éléments au fil de l’année, sans attendre le délai légal.
Je vous remercie»

André Accary

«Vous revenez sur le temps de consultation.  Quand des médecins ont un temps de consultation plus long, je les laisse faire. Je rappelle qu’on continue à financer et accompagner les maisons de santé.
C’est un contrôle très encourageant».

Alain BOLLERY